Wniosek ubezpieczeniowy przystąpienia do ubezpieczenia OC FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH

Dane kontaktowe

Imię:
Nazwisko:
PESEL:	*
Ulica i nr:	/
Kod i miejscowość:
E-mail:
Telefon:

Miejsce pracy

Instytucja:	*
Ulica i nr:	/
Kod i miejscowość:
Stanowisko:	*

Wariant ubezpieczenia

`25 000 PLN`	`35 000 PLN`	`50 000 PLN`	`70 000 PLN`	`90 000 PLN`
`100 000 PLN`	`120 000 PLN`	`150 000 PLN`	`300 000 PLN`	`300 000 PLN`

Opcje dodatkowe

jednokrotność sumy gwarancyjnej (wariant podstawowy)
dwukrotność sumy gwarancyjnej (wzrost składki o 20%)
trzykrotność sumy gwarancyjnej (wzrost składki o 30%)

zwiększenie limitu ochrony prawnej do 30 000 PLN (wzrost składki o 5%)

Podsumowanie

0 PLN, suma ubezpieczenia: PLN.

Oświadczenia

	Oświadczam, że przed złożeniem mi propozycji zawarcia niniejszej umowy ubezpieczenia przeprowadzono badanie moich wymagań i potrzeb w celu weryfikacji czy proponowana umowa jest z nimi zgodna w zakresie ochrony ubezpieczeniowej. Przed zawarciem umowy ubezpieczenia przekazano mi dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym (karta produktu https://www.citybroker.pl/programy-ubezpieczeniowe/ubezpieczenie-funkcjonariuszy-publicznych/karta-produktu/) oraz dokument informacyjny zawierający informacje, o których mowa w art. 9 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń. *
	Będąc poinformowanym o prawie do cofnięcia niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez City Broker Sp. z o.o. do celów marketingu bezpośredniego czyli do składania mi ofert ubezpieczenia w zakresie wszelkich ubezpieczeń majątkowych i osobowych. *
	Niniejszym dobrowolnie deklaruję z dniem dzisiejszym chęć przystąpienia do ubezpieczenia urzędników w zakresie odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych za rażące naruszenie prawa. *
	Potwierdzam, iż przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia, zostały mi doręczone warunki ubezpieczenia ww. oferty ubezpieczenia odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy publicznych z tytułu szkody wyrządzonej przy wykonywaniu władzy publicznej z rażącym naruszeniem prawa. *
	Upoważniam Brokera - City Broker Sp. z o.o. do zawarcia w moim imieniu i na moją rzecz umowy ubezpieczenia. *
	Zobowiązuję się do zapłaty składki jednorazowo w wysokości według wybranej sumy gwarancyjnej na numer konta podany w certyfikacie, w terminie 14 dni od dnia wypełnienia wniosku na konto: 13 1050 1520 1000 0023 5733 0386. *
	Będąc poinformowanym o prawie do cofnięcia niniejszego oświadczenia , wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez City Broker Sp. z o.o. do realizacji umowy ubezpieczenia oraz wykonywania umowy również w zakresie likwidacji szkód. *
	Zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia OC funkcjonariuszy publicznych TUiR ALLIANZ POLSKA S.A. znajdującymi się na stronie: http://www.citybroker.pl/programy-ubezpieczeniowe/ubezpieczenie-funkcjonariuszy-publicznych/ *
	Wszelkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych TUiR Allianz Polska S.A nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego, *

*pole wymagane