Wniosek ubezpieczeniowy przystąpienia do ubezpieczenia OC FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH

Dane kontaktowe
*
/
Miejsce pracy
*
/
*
Wariant ubezpieczenia
30 000 PLN 50 000 PLN 100 000 PLN 120 000 PLN 150 000 PLN
300 000 PLN 500 000 PLN
Opcje dodatkowe
zwyżka dla urzędów celnych i izb skarbowych (wzrost składki o 100%)

zniżka za indywidualną umowę po ustaniu zatrudnienia w Jednostce Samorządu Terytorialnego (zniżka składki o 20%)
Podsumowanie
0 PLN, suma ubezpieczenia: PLN.
Oświadczenia
Będąc poinformowanym o prawie do cofnięcia niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez City Broker Sp. z o.o. do celów marketingu bezpośredniego czyli do składania mi ofert ubezpieczenia w zakresie wszelkich ubezpieczeń majątkowych, osobowych i również w zakresie likwidacji szkód. *
Zobowiązuję się do zapłaty składki jednorazowo w wysokości według wybranej sumy gwarancyjnej na numer konta podany w certyfikacie, w terminie 14 dni od dnia wypełnienia wniosku na konto: 13 1050 1520 1000 0023 5733 0386. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez STU ERGO Hestia S.A. oraz City Broker Sp z o.o. w celu administrowania niniejszą polisą. *
Zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia OC funkcjonariuszy publicznych STU ERGO Hestia S.A. znajdującymi się na stronie:http://www.citybroker.pl/programy-ubezpieczeniowe/ubezpieczenie-funkcjonariuszy-publicznych/ *
Upoważniam Brokera - City Broker Sp. z o.o. do zawarcia w moim imieniu i na moją rzecz umowy ubezpieczenia. *
Wszelkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. W przypadku zatajenia lub podania nieprawdziwych danych Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego, *
*pole wymagane